Nom* |
|
Prénom* |
|
Sexe* |
Homme
Femme |
 |
Né le |
|
Né à |
|
Nationalité |
|
 |
Nom du référent |
|
 |
| Vos coordonnées |
Adresse* |
|
Code postal* |
|
Ville* |
|
Pays |
|
 |
E-mail* |
|
Téléphone |
|
 |
| Détails du séjour |
Arrivée prévue le* |
|
Durée prévue* |
|
Régime de pension* |
|
Régime sans porc |
 |
| État civil |
Nombre de frères |
|
Nombre de sœurs |
|
Situation* |
Célibataire
Marié(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve) |
Nombre d'enfants |
|
|
|
 |
| Parents ou représentant légal |
| Pour des raisons purement statistiques, nous vous demanderons d'indiquer : |
|
| Père ou représentant |
|
 |
Adresse* |
|
Code postal*
|
|
Ville* |
|
 |
Activité* |
|
Catégorie* |
|
 |
| Mère |
|
 |
Adresse* |
|
Code postal*
|
|
Ville* |
|
 |
Activité* |
|
Catégorie* |
|
 |
| Motivation à l'entrée |
Motivation à l'entrée* |
|
Raison du choix du logement* |
|
 |
| Mode d'habitation antérieur |
Logement* |
|
 |
Avez-vous déjà vécu en collectivité ?* |
Oui
Non |
Établissement |
|
Durée d'héberg. |
|
Motif du départ |
|
 |
Comment avez-vous connu l'Association Carrefour ? |
|
 |
| Situation scolaire ou professionnelle |
Situation* |
|
|
Nom et adresse de l'établissement |
|
Situation |
|
|
|
 |
| Ressources |
Montant* |
|
Nature des ressources* |
|
 |
| Allocation logement |
Alloc. logement* |
Oui
Non |
Montant* |
|
Depuis* |
|
N° de dossier* |
|
Dossier en cours |
| |
Commentaires |
|
|